重症單位護理人員與使用呼吸器病人為中心溝通之現況
由護理系 王琤副教授 於2021-01-13（三）發表
「以病人為中心的溝通」(patient centered communication， PCC)是加護單位醫護專業人員提供「以病人為中心照護」(patient centered care)時所需要的必備條件，也是美國重症醫學會建議應在加護單位推行的溝通方式(Davidson,Powers, et al, 2007)，研究建議加護單位(intensive care unit, ICU)的醫護人員若能執行「以病人為中心的溝通」，將有助於提升病人的滿意度、照護的品質和病人安全（Cooper et al, 2011; Helitzer, Lanoue, Wilson, deHernandez, Warner, & Roter ,2011; Riley, White, Gr Graham, & Alexandrove, 2014; Weiner et al, 2012; White, & Denis, 2013）。美國重症醫學會的臨床指引已建議應該要把使用呼吸器病人的鎮靜劑劑量減輕，至ICU使呼吸器的病人白天是意識清楚的狀態下接受重症醫療照護，因為這樣才能夠真正滿足病人生理和心理上的照護需求，也才能讓ICU病人參與照護的決策過程。Campbell & Happ (2010)建議溝通有助於改善入住加護病房(intensive care units, ICUs)的病人的照護品質和安全。可惜，加護病房的病人通常因為疾病的嚴重程度和照護上的需求，需要裝置氣管內管或是呼吸器，不但會影響和健康照護人員間的溝通成效，還會造成ICU病人出現焦慮、害怕和挫折等心理反應(Grossbach, Stranberg, & Chlan, 2011)，而ICU病人的家屬又受限於規範，只能在規定的時間才能夠探視病人，給予病人所需要的情緒和感情上的支持，因此，健康照護人員和病人以及家屬之間的溝通也受到了限制。美國重症護理學會倡議護理人員應該要找出和使用呼吸器或是插管病人有效溝通的方式， 因為其將有助於提升ICU病人身體舒適情形，促進病人和家屬的情感相互支持， 還可以協助病人和家屬共同討論並決定接下來照護計畫， 以減輕病人和家屬心理和情緒上的負擔(Gross, Stranberg, Chlan, 2010)。
因此，如何和ICU使用呼吸器病人溝通，並且促進家屬在過程參與照護，以減輕其心理負擔，已經成為現今臨床護理人員的挑戰。可惜傳統的護理教育對於如何和ICU使用呼吸器病人以及其家屬為中心的溝通並未著墨太多。本年度計畫，將採三角研究法，以質量並進的方式，使用焦點團體方式了解護理人員對於和ICU使用呼吸器病人和家屬「以病人為中心的溝通」的看法；並且採觀察法以隨機抽樣方式，到加護單位實際紀錄護理人員和ICU使用呼吸器病人及其家屬的溝通方式。
結果發現，內科加護病房的護理人員都是以女性為主(87.1-95.0%)，教育程度以大學畢業居多，超過一半以上的護理職級都在N3以上的資深護理人員。大部分的護理師都曾經接受過溝通教育訓練，甚至有40%護理師接受過與使用呼吸器病人溝通的教育訓練，但是仍然有將近8成的護理師覺得和使用呼吸器病人溝通是困難的，且超過90%的護理人員建議應該辦理溝通相關的教育訓練課程， 因此第二年會推展教育計畫介入來改善護病溝通。
經過直接觀察ICU40對病人和家屬， 病人的平均年齡為65.72(17.12)歲，以男性為主。疾病嚴重程度平均17.7(9.65)分，在收案時使用呼吸器的平均時間為7.32(8.24)，教育程度高中以下的佔47.7%，住院的主要原因為呼吸胸腔疾病(表三)。ICU的家屬平均年齡57.73(11.17)歲，以女性為主(51.3%)，主要是病人的子女，教育程度在大學(專)以上的超過一半，焦慮平均得分8.63(4.89)，眾數為8分，憂鬱的平均得分是7.68(3.94)，眾數為9分。
以焦點團體方是訪談護理人員，經過主題分析，找出ICU護理人員和病人溝通的行為和障礙的四大主題: 護理人員的個人對ICU病人行為的感知、護理人員嘗試與ICU病人連結、護理人員對ICU病人行為的掌控程度和護理人員期待ICU病人或家屬的適度回饋。
本研究發現大部分的ICU護理人員都曾經接受過溝通相關的訓練，有部分的護理人員於甚至受過與使用呼吸器病人的溝通訓練，但是仍然建議應該要辦理不同於傳統的教育訓練，如情境模擬等教學方式，協助促進護理人員與使用呼吸器病人溝通。ICU 病人的家屬則以子女為主，以醫院焦慮和憂鬱量表測量發現，家屬的憂鬱或是焦慮平均分數或是眾數都高於7分，顯示ICU病人家屬都處於焦慮或是憂鬱的狀況。
護理人員的主觀感受會影響到自己和使用呼吸器病人的溝通成效和動機，病人若是可以讓護理人於覺得是可愛的，或是認為病人是不會常常提出要求的各種照護的，反而容易得到護理人於的關注，並且樂於溝通提供其照護。護理人員認為ICU 為重症單位，完成常規照顧是最重要的，穩定生命徵象是最重要的，自覺會以滿足生理需求優先，時間不足以提供心理上的協助。護理人員在意病人或家屬的回饋，有助於激勵ICU護理人員面對溝通障礙。護理人員會根據自己過去的照護經驗，主動地找不同的線索和資源，協助自己和使用呼吸器病人溝通，這是值得鼓勵和肯定的。但是當病人出現躁動不安，或是護理人員無法猜測到病人的需求時，護理人員常常選擇以身體約束、化學約束來處理，甚至會選擇離開現場，避免面對問題的方式來解決，而不再花費時間探究如何有效溝通，了解病人需求，這是值得隱憂的。
ICU的家屬因為面對自己的家人入住重症單位時，都顯得焦慮和憂鬱，甚至不知所措，需要護理人員主動提供訊息，並且引導他們參與照護過程。 這個發現呼應Perez等學者(2014)調查132位ICU護理人員與家屬的互動的經驗，6成的護理人員和家屬的溝通以疾病照護為主，3成的護理人員表示有時候會和家屬討論到心理的因素，超過九成的護理人員將照護的焦點大部分放在病人身上。未來的研究建議可以發展介入性活動減少ICU家屬的憂鬱或是焦慮， 並且開發適合護理人員與使用呼吸器病人溝通的教材，協助護理人員有同理心， 減少主觀感受對於溝通動機的影響， 並且協助內化出有效的溝通技巧，應用在與ICU使用呼吸器的病人和家屬。 本研究雖以隨機方式觀察護理人員和家屬的溝通，但是還是以單一醫療機構為收案對象， 可能會影響研究的外推性，此外，觀察性研究發亦可能影響溝通過程的真實性。
參考資料
Chan,, EA, Jones, A., Fung, S., & Wu SC(2012). Nurses’ perception of time availability in patient communication in Hong Kong, Journal of Clinical Nursing,21(7)，1168-77. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03841.x.
Hoorn S., Elbers P. W., Girbes and A. R., & Tuinman P. R. (2016). Communicating
with conscious and mechanically ventilated critically ill patients: a systematic review. Critical Care, 20(1), 333-347. doi: 10.1186/s13054-016-1483-2
Perex MA, Lopez, CL, Vela, ST, Sanchez CM, Martin MO, Iqlesias MG, Solanas MC, & Lopez EA
(2014). Nursing perception of communication with intensive care unit patient’s family members. Enferm Inensiva, Oct-Dec(4), 137-145.